Terug
Menu
Naar overzicht
Onderzoek 3 april 2019
Onderzoeksrapport insulinezaak

LEES HET VOLLEDIGE RAPPORT HIER.

Eind 2017 ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna Inspectie) meldingen van incidenten waarbij vermoedelijk door een zorgverlener, zonder medische noodzaak, moedwillig insuline was toegediend aan cliënten.

Uit het calamiteitenonderzoek van de zorgaanbieders blijkt dat er meerdere tekortkomingen waren. Dit op het gebied van personeelsbeleid, deskundigheid van medewerkers en medicatieveiligheid. Het ging hierbij om randvoorwaardelijke zaken zoals aannamebeleid voor personeel, medicatieveiligheid en het ontbreken van een veilige (meld)cultuur.

De conclusies van het onderzoek zijn:

a) Er is sprake van tekortkomingen op het gebied van personeelsbeleid en deskundigheid medewerkers waren o.a.:

  • Onvoldoende aansturing (door het management) op de locatie
  • Onvoldoende deskundigheid en/of onvoldoende bevoegde en bekwame medewerker
  • Ontbreken of niet naleven van protocollen
  • Medewerkers konden op een ander account werken

b) Er is sprake van tekortkomingen op het gebied van medicatieveiligheid:

  • Het niet op orde hebben of naleven van het medicatiebeleid
  • Het niet aftekenen van (risicovolle) medicatie
  • De voorraadbeheer en registratie was niet op orde

Het onderzoek bevestigt dat de oorzaak van veel incidenten is dat er fouten worden gemaakt bij het toedienen van medicatie. Het door de inspectie opgestelde ‘toetsingskader medicatieveiligheid’ zal dan ook vaker worden ingezet bij het beoordelen van onderzoeksrapportages van medicatie-incidenten.

Het NEXT concept omvat een apotheek-team op locatie bij een zorginstelling en een verregaande integratie en samenwerking tussen apotheek en zorginstelling.

We zijn ervan overtuigd dat er hiermee een solide basis kan worden gelegd om dit soort verschrikkelijke incidenten te kunnen voorkomen c.q. in een vroeg stadium te kunnen signaleren en corrigeren.

NEXT biedt zorginstellingen ondersteuning bij:

  • Het voldoen aan de ‘veilige principes in de medicatieketen
  • Het optimaliseren van de bevoegd- en bekwaamheden van medewerkers die handelingen verrichten met geneesmiddelen
  • Het bespreekbaar maken van de verantwoordelijkheid van medewerkers voor medicatieveiligheid
  • Integraal geneesmiddelen voorraadbeheer in de zorginstelling inclusief registratie en retourprocedures.

LEES HET VOLLEDIGE RAPPORT HIER.

-

Onderzoeksrapport insulinezaak